คู่มือเคลมประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA) สำหรับเหตุ น้ำท่วม

เหตุการณ์น้ำท่วมอาจนำไปสู่อุบัติเหตุที่ไม่คาดคิดได้ในหลากหลายรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็นการลื่นล้ม ถูกไฟฟ้าช็อต หรือการถูกวัตถุที่ลอยมากับน้ำกระแทก เหตุการณ์เหล่านี้ล้วนเป็นอุบัติเหตุที่อยู่ในขอบเขตความคุ้มครองของ ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accident : PA)

บทความนี้ได้สรุปทั้ง ความคุ้มครองหลักของ PA และ ขั้นตอนการเคลมที่ถูกต้อง เพื่อให้ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิได้อย่างครบถ้วน ถูกต้อง และได้รับผลประโยชน์ตามที่ควรได้รับ

ความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุจากเหตุการณ์น้ำท่วม
เมื่อเกิดอุบัติเหตุอันเป็นผลจากน้ำท่วม ผู้เอาประกันมีสิทธิเรียกร้องผลประโยชน์ตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ได้ ดังนี้

1. การเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
(เป็นความคุ้มครองหลักที่มีอยู่สำหรับแผนประกันอุบัติเหตุทุกแผน) บริษัทประกันจะจ่ายผลประโยชน์ตามจำนวนทุนประกันภัยที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ

2. ค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ
ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA) คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นเพราะอุบัติเหตุ ทั้งในกรณี

ผู้ป่วยนอก (OPD)
ผู้ป่วยใน (IPD)
วงเงินกำหนดไว้ชัดเจน เช่น 10,000 / 20,000 / 50,000 บาทต่อครั้ง
บริษัทประกันภัยจะชดเชยค่ารักษาพยาบาลตามจริง แต่ไม่เกินวงเงินที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ ทั้งนี้ประกันอุบัติเหตุ (PA) มีรูปแบบความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลหลัก ๆ อยู่ 2 แบบ ดังนี้

2.1 ประกันอุบัติเหตุแบบมีค่ารักษาพยาบาล : เคลมค่ารักษาได้ตามวงเงิน โดยแบ่งออกเป็น

กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเครือข่ายคู่สัญญา ผู้เอาประกันไม่ต้องสำรองจ่าย สามารถใช้สิทธิ์รักษาพยาบาลได้ตามวงเงินทันที
กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนอกเครือข่าย ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายก่อน แล้วนำใบเสร็จรับเงินและเอกสารที่เกี่ยวข้องมายื่นเคลมประกันอุบัติเหตุกับบริษัทประกันภายหลัง
2.2 ประกันอุบัติเหตุแบบไม่มีค่ารักษาพยาบาล : ในกรณีนี้ไม่คุ้มครองค่ารักษา ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งหมดด้วยตนเอง

3. ค่าปลงศพ
หากผู้เอาประกันเสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุ บริษัทประกันจะจ่าย ค่าปลงศพจากอุบัติเหตุ หรือ ค่าใช้จ่ายที่จำเป็นสำหรับพิธีการ ตามจำนวนเงินที่ระบุในแผนประกัน ซึ่งมักกำหนดเป็นวงเงิน เช่น 5,000 – 50,000 บาท ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับแผนความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุที่ผู้เอาประกันเลือกทำไว้

 
ตารางสรุปตัวอย่างความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA) เมื่อเกิดเหตุจาก “น้ำท่วม”
เพื่อให้ผู้เอาประกันเข้าใจขอบเขตความคุ้มครองของ ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA) ในสถานการณ์น้ำท่วม ตารางด้านล่างได้รวบรวมตัวอย่างเหตุการณ์ที่ เข้าข่ายความคุ้มครอง และเหตุการณ์ที่ ไม่อยู่ในเงื่อนไขกรมธรรม์ ซึ่งจะช่วยให้ผู้เอาประกันสามารถวางแผนและยื่นเคลมได้อย่างถูกต้อง

ตัวอย่างเหตุการณ์
ความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุ (PA)
คุ้มครอง
ไม่คุ้มครอง
ลื่นล้มขณะเดินลุยน้ำท่วม
✓
 
ถูกวัตถุลอยมากับน้ำกระแทก
✓
 
ไฟฟ้าช็อตเพราะน้ำท่วมขัง
✓
 
ถูกงู/ตะขาบกัดหลังน้ำเข้าบ้าน
✓
 
การเจ็บป่วยจากเชื้อโรคในน้ำ เช่น ไข้ฉี่หนู, การติดเชื้อ
 
✗
*หมายเหตุ: ควรเช็กความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุ (PA) กับบริษัทประกันภัยที่คุณซื้อไว้ ว่าได้รับความคุ้มครองหรือไม่ก่อนการยื่นเคลม

 
ขั้นตอนเคลมประกันอุบัติเหตุอย่างถูกต้อง และรวดเร็ว
เพื่อให้บริษัทประกันพิจารณางานเคลมได้ไว เมื่อคุณเกิดอุบัติเหตุจากกรณีน้ำท่วม แนะนำให้ทำตามขั้นตอนนี้

ขั้นตอนที่ 1 : ตรวจสอบความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ (PA) ว่ามีความคุ้มครองอะไรบ้าง
ก่อนยื่นเคลมประกันอุบัติเหตุ ผู้เอาประกันควรตรวจสอบรายละเอียดความคุ้มครองในกรมธรรม์ว่า “แผนที่ถืออยู่” มีความคุ้มครองอุบัติเหตุหมวดใดบ้าง เพราะประกันอุบัติเหตุ (PA) มีหลายแบบ และแตกต่างกันในแต่ละแผน เช่น ประกันอุบัติเหตุมีหรือไม่มีค่ารักษา, มีค่าปลงศพเพิ่มหรือไม่, หรือรองรับการเข้ารักษาแบบไม่ต้องสำรองจ่ายหรือไม่

หมายเหตุ : กรณีเป็นแผนประกันอุบัติเหตุ (PA) แบบมีค่ารักษาพยาบาล
หากเกิดอุบัติเหตุควรไปพบแพทย์ทันทีหรือภายใน 24–48 ชั่วโมงกับ โรงพยาบาลคู่สัญญาหรือ โรงพยาบาลในเครือข่าย (ไม่ต้องสำรองจ่าย) และแจ้งแพทย์ว่า “เกิดจากอุบัติเหตุในเหตุการณ์น้ำท่วม” เพื่อให้ข้อมูลในใบรับรองแพทย์ชัดเจนตรงตามข้อเท็จจริง (สำคัญมากสำหรับงานเคลมประกันอุบัติเหตุ)
ขั้นตอนที่ 2 : รวบรวมเอกสารหลักฐาน เพื่อเตรียมเคลมประกันอุบัติเหตุ (PA)
ควรดำเนินการตามขั้นตอนก่อนการแจ้งเคลมประกันอุบัติเหตุ (PA) ดังนี้

2.1 รวบรวมเอกสารที่ต้องใช้ประกอบการเคลมประกันอุบัติเหตุ

กรณีแจ้งเคลมเสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง และสูญเสียอวัยวะ

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม 
มรณบัตร (รับรองสําเนาโดยผู้ออกเอกสาร) (กรณีเสียชีวิต)
ใบความเห็นแพทย์ (ประทับตราสําเนาถูกต้องจากโรงพยาบาล) (กรณีเสียชีวิต)
รายงานชันสูตรพลิกศพ พร้อมระบุผลการตรวจแอลกอฮอล์ (รับรองโดยหน่วยงานที่ออกหลักฐาน) (กรณีเสียชีวิต)
รายงานการผ่าชันสูตรพลิกศพ (ถ้ามี-รับรองโดยหน่วยงานที่ออกหลักฐาน) (กรณีเสียชีวิต)
หนังสือรับรองการตาย (ประทับตราสําเนาถูกต้องจากโรงพยาบาล) (กรณีเสียชีวิต)
สําเนาบัตรประชาชน/สําเนาทะเบียนบ้านผู้เสียชีวิต (ประทับตาย) รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์ (กรณีเสียชีวิต)
สําเนาบัตรประชาชนผู้รับผลประโยชน์/สําเนาทะเบียนบ้านผู้รับผลประโยชน์ รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์ (กรณีเสียชีวิต)
หน้าบัญชีธนาคาร (ของผู้เอาประกันภัย) รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย (กรณีเสียชีวิต)
ใบความเห็นแพทย์ เรื่องภาวะทุพพลภาพ ตามแบบฟอร์มของบริษัท (ประทับตราสําเนาถูกต้องจากโรงพยาบาล) (กรณีทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ)
ภาพถ่ายผู้เอาประกัน ณ ปัจจุบัน (กรณีทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ)
สําเนาบัตรประชาชน/สําเนาทะเบียนบ้านผู้เอาประกันภัย รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย (กรณีทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ)
หน้าบัญชีธนาคาร (ของผู้เอาประกันภัย) รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย (กรณีทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ)
ประวัติการรักษาทั้งหมด (ถ้ามี รับรองสําเนาโดยโรงพยาบาล) 
บันทึกประจําวันตํารวจ ณ วันที่เกิดอุบัติเหตุ (รับรองโดยเจ้าพนักงานสืบสวน) 
สรุปสํานวนคดี (รับรองโดยเจ้าพนักงานสืบสวน)
กรณีแจ้งเคลมค่ารักษาพยาบาล (สำรองจ่าย)

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
ใบรับรองแพทย์
ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน
สําเนาบัตรประชาชน หรือสําเนาสูติบัตร และรับรองสําเนาถูกต้อง
สําเนาหน้าบัญชีธนาคาร (ของผู้เอาประกันภัย) พร้อมรับรองสําเนาถูกต้อง
ภาพถ่ายเหตุการณ์ – บาดแผล (ถ้ามี)
กรณีแจ้งเคลมค่าปลงศพ

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
สำเนาใบมรณบัตร (รับรองสําเนาถุกต้อง)
สำเนาหนังสือรับรองการตาย (รับรองสำเนาถูกต้อง)
สําเนาบัตรประชาชน หรือสําเนาสูติบัตร ผู้รับผลประโยชน์ และรับรองสําเนาถูกต้อง
สำเนาหนัาสมุดบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์ (รับรองสำเนาถูกต้อง)
เอกสารอื่นๆ หากจำเป็นต้องขอเพิ่มเติมทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ)
ตัวอย่างเอกสารเคลมประกันอุบัติเหตุ (PA)
เคลมค่ารักษาพยาบาล (กรณีสำรองจ่าย)

 
เคลมทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ

 
เคลมการเสียชีวิต

 
เคลมค่าปลงศพ

สามารถคลิกศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับการเคลมกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุและประกันสุขภาพเพิ่มเติมได้

ขั้นตอนที่ 3 : แจ้งเคลมประกันอุบัติเหตุกับบริษัทประกันภัย
หลังน้ำท่วมควรแจ้งเคลมประกันอุบัติเหตุ โดยดำเนินการดังนี้

3.1 รีบแจ้งบริษัทประกันภัย/นายหน้า เพื่อทำการแจ้งเคลมประกันอุบัติเหตุหลังจากน้ำท่วมทันที
3.2 ส่งเอกสารหลักฐานประกอบการเคลมประกันอุบัติเหตุที่ได้รวบรวมเข้าไปที่บริษัทประกันภัย และเก็บสำเนาเอกสารประกันภัยไว้ 1 ชุด

คลิกดูเบอร์เคลม Non-Motor
สำหรับช่องทางการส่งเอกสารเอกสารตัวจริงเพื่อเคลมสินไหม สามารถติดต่อได้ที่เจ้าหน้าที่ Non-Motor บจก.ศรีกรุงโบรคเกอร์ ทุกสาขา
ขั้นตอนที่ 4 : ขั้นตอนการพิจารณาการเคลมประกันอุบัติเหตุและรับสินไหม
บริษัทประกันภัยพิจารณาค่าสินไหมทดแทนจากเอกสารที่ผู้เอาประกันภัยรวบรวมส่งเข้าไปยังบริษัทประกันภัย และแจ้งผลการพิจารณาการเคลมประกันให้ทราบภายใน 7-15 วันทำการ (นับจากวันที่เอกสารครบ)
 
ข้อแนะนำสำคัญเพื่อให้เคลมประกันอุบัติเหตุผ่านง่าย
ให้ข้อมูลเหตุการณ์ที่เกิดอุบัติเหตุขึ้นตรงตามข้อเท็จจริง
เอกสารครบตั้งแต่ครั้งแรก เท่ากับ เคลมเร็ว
เอกสารทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
 
แหล่งข้อมูลอ้างอิง
บริษัท คุ้มภัยโตเกียวมารีนประกันภัย (ประเทศไทย) จํากัด (มหาชน). (มปป.). แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน


ทุกเรื่องประกันภัย สอบถามเรา

โทร: 080-295-6052 (คุณบอย)
โทร: 080-295-1830 (คุณปูเป้)

Line: @srikrungmentor

Facebook: ศรีกรุงปทุมธานี